32 Cdo 3172/2020 – další důvody odmítnutí pojistného plnění nad rámec § 2809 o. z. / 32 Cdo 3546/2020 – ujednání způsobu stanovení ceny zdravotních služeb ve zvláštní smlouvě.

Další důvody odmítnutí pojistného plnění nad rámec § 2809 o. z.

 

Ustanovení § 2809 občanského zákoníku [„Pojistitel může pojistné plnění odmítnout, byla-li příčinou pojistné události skutečnost, … a) o které se dozvěděl až po vzniku pojistné události, … b) kterou při sjednávání pojištění nebo jeho změny nemohl zjistit v důsledku zaviněného porušení povinnosti stanovené v § 2788 a … c) pokud by při znalosti této skutečnosti při uzavírání smlouvy tuto smlouvu neuzavřel nebo pokud by ji uzavřel za jiných podmínek.“]  nebrání smluvním stranám pojistné smlouvy sjednat si možnost odmítnutí pojistného plnění pro případ, že se pojistník bude domáhat pojistného plnění podáním vědomě nekorektního (nepravdivého) vysvětlení vzniku a okolností jím tvrzené pojistné události.


(podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR spisové značky 32 Cdo 3172/2020, ze dne 2. 3. 2021)

 

 

Ujednání způsobu stanovení ceny zdravotních služeb ve zvláštní smlouvě

 

Ustanovení § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění [„(1) Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče pojištěncům umístěným v zařízeních sociálních služeb poskytujících pobytové sociální služby uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny zřízené podle zvláštního zákona  zvláštní smlouvy s poskytovateli sociálních služeb. Příslušná zdravotní pojišťovna zvláštní smlouvu uzavře, pokud o to poskytovatel sociálních služeb požádá a současně prokáže, že ošetřovatelská péče bude poskytována zdravotnickými pracovníky poskytovatele sociálních služeb, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštních právních předpisů. … (2) Zdravotní pojišťovna zveřejní zvláštní smlouvu podle odstavce 1 způsobem a ve lhůtě stanovené v § 17 odst. 9 větě první. Stejným způsobem a ve stejné lhůtě zveřejní zdravotní pojišťovna každý dodatek nebo změnu zvláštní smlouvy, z nichž vyplývá způsob a výše úhrady zdravotní pojišťovny poskytovateli sociálních služeb za poskytnuté hrazené služby nebo rozsah poskytovaných hrazených služeb (dále jen dodatek ke zvláštní smlouvě). Zvláštní smlouva nebo dodatek ke zvláštní smlouvě nabývají účinnosti dnem zveřejnění podle věty první. Dojde-li mezi poskytovatelem sociálních služeb a zdravotní pojišťovnou k dohodě o způsobu a výši úhrady hrazených služeb až v průběhu kalendářního roku, na který mají být dohodnuty, mohou se poskytovatel sociálních služeb a zdravotní pojišťovna dohodnout, že se tato dohoda vztahuje na stanovení způsobu a výše úhrady hrazených služeb pro celý tento kalendářní rok či jeho část. Zdravotní pojišťovna nezveřejní informace a údaje, které jsou předmětem ochrany podle jiných právních předpisů.„] představuje zvláštní právní úpravu úhrady ošetřovatelské péče poskytované zařízením pobytových sociálních služeb, která předpokládá za účelem zajištění úhrady (věcného plnění) ošetřovatelské péče z veřejného zdravotního pojištění uzavření zvláštní smlouvy. Na základě této zvláštní smlouvy je pak zdravotní pojišťovna povinna poskytnutou ošetřovatelskou péči pobytovému zařízení sociálních služeb uhradit.


Ujednání způsobu stanovení ceny zdravotních služeb ve zvláštní smlouvě (§ 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění) vylučuje protiústavní zásah do práva podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod), i kdyby ujednaný způsob stanovení ceny zdravotních služeb nepokrýval ani nezbytné náklady na jejich poskytnutí.


(podle rozsudku Nejvyššího soudu ČR spisové značky 32 Cdo 3546/2020, ze dne 25. 2. 2021)